LE CEFALEE
La cefalea è il termine medico che significa “dolore al capo”.
Questo termine è aspecifico e non da indicazioni sul tipo di dolore né sulla causa del dolore stesso.
In ambito tecnico, esiste una classificazione internazionale (ultima revisione del gennaio 2003) in modo da ordinare i vari tipi di cefalea per causa ed aspetto clinico.
La cefalea non è semplicemente una malattia neurologica, ma qualcosa che coinvolge l’intero corpo e che richiede una valutazione complessa.
Per meglio valutare e assistere la persona affetta da cefalea è stato costituito in A.S.L.18 il Centro Cefalee nel 1999 (operativo dal 2000).

STRUTTURA DEL CENTRO CEFALEE
Il Centro Cefalee è di appartenenza della Struttura di Neurologia dell’ASL 18 Alba-Bra, il cui direttore è il Dr. Giovanni Asteggiano.
Responsabile del Centro stesso è la Dr.ssa Cinzia Cavestro, specialista in Neurologia ed esperta il cefalee.
Sorto nel 1999, operativo dal 2000, è sempre stato n Centro di secondo livello, destinato a pazienti affetti da cefalee primarie o cefalee complicate.
La prima valutazione dei pazienti con cefalee avviene generalmente presso l’ambulatorio generale di neurologia, ma può avvenire anche da parte di specialisti in altri settori della medicina afferenti all’A.S.L.18.
In effetti la cefalea in sé merita una valutazione innanzitutto neurologica generale, per identificare eventuali forme secondarie ad altre malattie, che quindi prevedono la possibilità di risoluzione una volta risolta la patologia principale. Da alcuni anni il Centro Cefalee è costituito da un gruppo multidisciplinare di medici e ha un’organizzazione del lavoro che consente di effettuare tutte le valutazioni necessarie in genere entro un mese dal primo accesso.

PERSONALE DEDICATO
Attualmente il personale della neurologia dedicato è costituito dalla Dr.ssa C. Cavestro come responsabile e dalla Dr.ssa S. Ros come secondo neurologo; per la Neuropsichiatria infantile la referente è la Dr.ssa F. Montrucchio.
Specialisti in varie discipline sono referenti esperti nel campo delle cefalee, ed in particolare:
Dr.ssa Rosatello, diabetologa endocrinologa; Dr.ssa Marino, internista allergologa; Dr.ssa Demaestri, immunologa; Dr.ssa Giordano e Dr. Iberti, pneumologi; Dr.ssa Silvia Musso (internista dopplerista; Dr. R. Giorgi, Reumatologo; Dr. A. Scarfone, endocrinologo; Dr. G. Rando fisiatra; Dr.ssa D. Pompilio; ortopedica; Dr A. Barile, odontoiatra; Dr.ssa S. Martini, gastroenterologa; Dr. Iannini, ematologo; A. Campo, nefrologo; Dr.ssa M. Margiaria e Dr A. Tarani (ginecologi); Dr. G. Giamello, otorinolaringoiatra; Dr.ssa P. Benci, oculista; Dr.ssa E. Corba, cardiologa; Dr. C. Milordini, psichiatra; Dr.ssa A. Molgora, pediatra; Dr.ssa S. Cappello, radiologa; Dr. V. Curto, Dr.ssa A. Ponchione e Dr.ssa G. Mussotto, anestesisti- terapia antalgica; Dr.ssa M.T. Capalbo, chirurga; Dr. G. Micca, Laboratorio analisi; Dr.ssa N. Dogliani, Anatomopatologa.
Ove necessario il supporto psicologico è stato fornito dalla Dr.ssa Benzi per la testistica e dalla Dr.ssa Ciofani per la terapia. Per la terapia di rilassamento utilizzata per l’emicrania e la cefalea tensiva la Signora Castellengo (psicomotricista SOC di fisiatria) ha effettuato i corsi per i maggiori di 12 anni e la Dr.ssa Costa per i minori.

COME PRENOTARSI
Attualmente il paziente inviato dal medico curante per cefalea viene prenotato per una visita neurologica c/o l’ambulatorio generale di neurologia degli ospedali di Alba o Bra. Il collega neurologo di turno effettua quindi una prima valutazione atta ad identificare le cefalee primarie e quelle secondarie. In caso in cui la cefalea sia primaria o complicata, il paziente viene dirottato c/o il Centro Cefalee. Per casi particolarmente impegnativi o casi già inquadrati presso altri centri cefalee il medico curante può contattare direttamente la Dr.ssa Cavestro per un accesso diretto.
Le visite del Centro Cefalee vengono eseguite c/o l’Osp. di Alba, negli ambulatori di Neurologia.

INDIRIZZO e.mail
Del Centro Cefalee: centrocefalee.alba@virgilio.it
Del responsabile Dr.ssa Cavestro ccavestro@asl18.it

ANGOLO PER IL PAZIENTE
La cefalea è il termine medico che significa “dolore al capo”.
Questo termine è aspecifico e non da indicazioni sul tipo di dolore né sulla causa del dolore stesso.
In ambito tecnico, esiste una classificazione internazionale (ultima revisione del gennaio 2003) in modo da ordinare i vari tipi di cefalea per causa ed aspetto clinico.
La cefalea non è semplicemente una malattia neurologica, ma qualcosa che coinvolge l’intero corpo e che richiede una valutazione complessa.

DOMANDE E RISPOSTE
Metà della popolazione italiana soffre di mal di testa. Quali sono le cause principali?
Il mal di testa può grossolanamente avere due categorie di cause principali: 1. un altra malattia; 2. una predisposizione genetica. Nel primo caso la cefalea è provocata da un’altra malattia che se curata adeguatamente determina la cessazione dei suoi sintomi e quindi anche della cefalea. Nel secondo caso esiste una predisposizione genetica a sviluppare il mal di testa; ciò significa che la vera causa non è eliminabile , almeno per ora, il che però non significa che i sintomi non possano essere controllati.

Esistono più tipi di cefalea. Può parlarne e descrivere i più comuni?
Non parlerei nello specifico delle cefalee secondarie ad altra malattia, perchè in questi casi la cefalea non costituisce il problema principale, infatti essa cessa col cessare della malattia che la causa. Tra le cefalee primarie, ossia ove la cefalea è la malattia, le più frequenti sono l’emicrania, la cefalea tensiva e, più rara, la cefalea a grappolo. L’emicrania si chiama così perché per lo più il dolore colpisce un solo lato del capo; è un tipo di mal di testa molto diffuso nelle giovani donne, meno negli uomini, colpisce infatti circa il 18 % delle donne in età fertile. E’ tipicamente molto intenso, pulsante, e associato a fenomeni peculiari quali fastidio per la luce, per i rumori, per gli odori, è aggravato dall’attività fisica, a volte si associano anche nausea e vomito. Il dolore ha una durata variabile da 4 a 72 ore. In genere si tratta di episodi che si ripetono più volte nella vita, spesso iniziano nel periodo giovanile, regrediscono durante la gravidanza e cessano dopo la menopausa; spesso si correlano al periodo mestruale. La seconda cefalea primaria più frequente è la cefalea tensiva; anch’essa è di origine genetica. Il dolore in questo caso è diffuso, ma più tipicamente localizzato in regione frontale e occipitale, in entrambi i lati, descritto come un senso di peso, più o meno intenso. A volte si associa una contrattura dei muscoli posteriori del collo, a volte no. Un terzo tipo principale di cefalea primaria è la cefalea a grappolo; essa è caratterizzata da un dolore violento, localizzato a livello di un occhio, associato a lacrimazione e arrossamento della congiuntiva, produzione di muchi nasali, che si presenta in giornate consecutive (fino a 2 mesi), alla medesima ora, in periodi a rischio, tipicamente primavera e autunno. Esistono poi numerose altre cefalee primarie, più o meno “curiose”, come la cefalea da gelato e quella da coito. E’ comunque raccomadabile, in caso di comparsa di una nuova cefalea o di modifica di una cefalea abituale, rivolgersi al medico curante per una valutazione preliminare.

Che cosa bisogna fare per affrontare il problema?
Nel caso delle cefalee primarie è importante eseguire una valutazione attenta, perché tali cefalee spesso sono associate a altre patologie o a fattori aggravanti, che vanno cercati e, se possibile, rimossi, per consentire di mantenere una bassa frequenza della cefalea stessa.

I farmaci sono indispensabili o ci si può curare in altri modi?
I farmaci vanno usati ove necessario. Indicativamente si utilizzano farmaci sintomatici se gli attacchi sono meno di 3 al mese o si hanno meno di 4 giorni di cefalea al mese, oppure farmaci preventivi se la cefalea ha una frequenza superiore. Tra i farmaci sintomatici sono contemplati farmaci antinfiammatori antidolorifici, oppure, nel caso dell’emicrania, i “triptani”, che non sono antidolorifici, ma preventivi a breve dell’attacco di emicrania. I farmaci di prevenzione vanno utilizzati pressoché quotidianamente, non sono antidolorifici, ma agiscono lentamente nel prevenire gli attacchi di cefalea interagendo con i circuiti del dolore all’interno del cervello; vista la necessità di assunzione quotidiana, si riservano alle forme di cefalea frequente. L’emicrania di per sé è una malattia episodica e se aumenta in frequenza è doveroso verificare se un’altra patologia non si sia associata; in tal caso infatti curando la patologia associata, si può ridurre la frequenza del mal di testa tanto da non dover ricorrere a farmaci. Malattie aggravanti possono essere ad es. tutte le malattie dolorifiche o infiammatorie localizzate nel distretto cranico, facciale o cervicale, problemi ormonali, malattie della coagulazione ed altre malattie ematologiche, alcune malattie gastroenterologiche, o più semplicemente ansia, stress, forti emozioni, alterazioni del sonno, cambi dei ritmi quotidiani. L’alimentazione e i ritmi di vita sono determinanti.
Negli ultimi anni alcune revisioni dei lavori scientifici hanno confermato l’efficacia dell’agopuntura per il trattamento dell’emicrania; altre metodiche non farmacologiche sono attualmente in corso di valutazione.

Anche i bambini soffrono di mal di testa? In questo caso come si affronta la situazione?
Molti bambini soffrono di mal di testa, addirittura lo 0.9% circa soffre di cefalea cronica. In genere le forma del bambino sono meno intense di quelle dell’adulto, ma alcuni casi hanno la stessa gravità. Generalmente le forme giovanili beneficiano del riposo, gli attacchi hanno durata di poche ore e per lo più non è necessario utilizzare farmaci. Anche i bambini possono avere una limitazione dell’autonomia e delle prestazioni quotidiane a causa del mal di testa e non vanno sottovalutati solo perché bambini. Circa il 95% dei bambini con emicrania può guarire regolarizzando il ritmo giorno-notte, prevedendo una riposo pomeridiano, utilizzando un’alimentazione regolare e salutare, utilizzando tecniche di rilassamento specifiche. In pochi casi è necessario utilizzare terapie farmacologiche, ma ove necessario sono impiegabili ed efficaci. E’ importante non abusare di farmaci nei bambini, soprattutto si raccomanda di evitarne l’autogestione, perché alcuni farmaci antidolorifici innocui nell’adulto possono essere molto pericolosi nel bambino; rivolgetevi quindi al pediatra quando necessario. Non dare farmaci al bambino per il dolore non deve comunque voler dire lasciar soffrire il bambino stesso, che ha la stessa dignità di stare bene e senza dolore di un adulto. Nel bambino la cefalea a volte ha aspetti particolari, esistono anche degli equivalenti dell’emicrania che si presentano senza dolore al capo, ma sottoforma di vomito ciclico, dolori addominali ciclici e sindromi vertiginose ripetute. Tali sindromi meritano di essere valutate con particolare attenzione.

10 REGOLE D’ORO PER LA CEFALEA
1. Se compare una cefalea intensa o persistente in assenza di un motivo evidente, o se una cefalea abituale si modifica, è opportuno contattare il proprio medico curante.
2. Non dare per scontato che la cefalea è un fatto “normale”; il dolore non fa parte della nostra normalità, ma va interpretato almeno come un sintomo di “disagio” del corpo.
3. Una cefalea frequente non necessariamente si deve associare a patologie gravi, ma può essere ben gestita correggendo eventuali altre malattie, anche banali.
4. Nel caso dell’emicrania e della cefalea tensiva è essenziale avere delle abitudini di vita, di sonno e alimentari il più regolari possibili.
5. Nel caso dell’emicrania spesso i farmaci presi per il dolore sono inefficaci; in genere ciò accade se il farmaco è stato assunto troppo tardi o perché è stato preso per bocca; lo stesso farmaco assunto in formulazioni in supposta o iniettiva generalmente è efficace.
6. E’ imperativo non abusare dei farmaci, infatti un uso cronico (per più di 10 giorni al mese) può causare una cronicizzazione della cefalea. Se la cefalea è frequente è opportuno effettuare degli accertamenti e impostare una terapia di prevenzione non antidolorifica.
7. Se oltre al dolore al capo comparissero segni o sintomi diversi (svenimento, disturbi della vista, disturbi della parola, paralisi, altri sintomi localizzati ad un distretto corporeo) è necessario rivolgersi subito ad un medico.
8. I bambini devono essere presi in considerazione quando si lamentano di cefalea, infatti nei piccoli questa patologia e frequente e disabilitante.
9. Per i bimbi è oltremodo importante garantire una vita serena, regolare, con un’alimentazione corretta comprensiva di piccoli pasti a metà mattina e metà pomeriggio, possibilmente un breve riposo pomeridiano.
10. Lo sport moderato è utile anche per le cefalee.

ANGOLO PER IL MEDICO
LA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE
L’ ultima classificazione è del gennaio 2003.
Permane grossolanamente come la precedente, a parte lo spostamento di alcuni tipi di cefalee primarie e l’inserimento di alcune cefalee non classificate prima.
La classificazione prevede due grossi capitoli: Cefalee primarie e Cefalee secondarie.

Le cefalee primarie:
1. emicrania
2. cefalea di tipo tensivo
3. cefalea a grappolo e altre cefalee autonomico-trigeminali
4. cefalea primaria trafittivi
5. cefalea primaria da attività fisica
6. cefalea primaria associata ad attività sessuale
7. cefalea primaria ipnica
8. cefalea primaria a rombo di tuono
9. emicrania continua
10. new daily persistent headache

Le cefalee secondarie, cefalee che si manifestano in stretta relazione con una condizione o patologia evidenziata e che migliora o scompare dopo l’eliminazione o remissione spontanea del fattore causale:
1. Cef. attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali
2. Cef attribuita a disturbi intracranici non vascolari
3. Cef attribuita a uso o sospensione di sostanze
4. Cef attribuita a infezione
5. Cef attribuita a trauma cranico e/o cervicale
6. Cef attribuita a disturbi dell’omeostasi
7. Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche
8. Cef attribuita a disturbo psichiatrico
9. nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale

TABELLA 1 . Criteri classificativi per l’emicrania
A. Almeno 5 attachi che soddisfino i criteri B - D
B. Cefalea con durata 4- 72 ore
C. Almeno 2 delle seguenti caratteristiche:

. Localizzazione unilaterale
. Tipo pulsante
. Dolore con intensità media o forte
. Aggravato o limitato da attività fisica di routine

D. Associata ad almeno una di tali condizioni

. nausea e/o vomito
. fotofobia e fotofobia

E. Non attribuita ad altra condizione patologica

Le cefalee primarie sono caratterizzate dal fatto che non si identificano altre patologie causali per la cefalea e possono essere classificate in categorie con caratteristiche cliniche tipiche e ripetibili nei vari individui e nello stesso individuo.
In alcune è stato identificato in tratto genetico trasmissibile e per lo più presentano familiarità per cefalea. L’esordio è giovanile-adulto. Gli accertamenti diagnostici consentono di escludere altre patologie causali; attenzione però alle comorbidity, ossia all’associazione non casuale di cefalea primaria e altre patologie concomitanti.

TABELLA 2 . Criteri classificativi per l’emicrania con aura tipica
Aura: disturbo ricorrente che si manifesta con attacchi costituiti da sintomi neurologici focali che si sviluppano nell’arco di 5 – 20 minuti e che durano meno di 60 minuti. La cefalea con le caratteristiche dell’emicrania senz’aura generalmente segue i sintomi dell’aura, meno frequentemente la cefalea non è di tipo emicranico o è assente
A. Almeno 2 attachi che soddisfino i criteri B - D
B. Ara caratterizzata da almeno 1 dei seguenti sintomi in assenza di defcit motori:
. Sintomi visivi posiviti e/o negativi
. Sintomi sensitivi positivi e/o negativi
. Disturbi del linguaggio

C. Almeno 2 delle seguenti caratteristiche:

. Disturbi sensitivi omonimi e/o sensitivi unilaterali
. Sviluppo graduale del sintomo (> 5 minuti) e/o diversi sintomi si susseguoni in > 5 minuti
. Ogni sintomo dura > 5 minuti e < 60 minuti

D. La cefalea inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti

E. Non attribuita ad altra condizione patologica

Per l’emicrania, la cefalea tensiva e la cefalea a grappolo negli ultimi anni è stata identificata un’area cerebrale disfunzionante (ponto-mesencefalica per emicrania e cefalea di tipo tensivo, ipotalamica per la cefalea a grappolo), da cui partirebbe il “primum movens” dell’attacco.
La predisposizione genetica funge da terreno predisponente su cui possono agire vari fattori aggravanti o scatenanti la cefalea primaria. Spesso in presenza di patologie concomitanti o fattori scatenati temporanei si assiste a una cronicizzazione o comunque ad un aggravamento della cefalea di base che in genere è episodica.
Tali fattori sono costituiti da: ansia, stress, forti emozioni, depressione; turbe del sonno; eccessivo esercizio fisico, esposizione a luce intensa, odori intensi, cambio di clima, cambio di ritmi quotidiani; alterazioni della pressione arteriosa; modifiche ormonali (es. uso di estroprogestinici, menarca, periodo mestruale, menopausa);
patologie dolorose o infiammatorie localizzate a livello di faccia, capo e collo. Inoltre alcuni cibi a volte sono scatenanti l’attacco perché inducono la stimolazione di alcune vie metaboliche coinvolte nell’emicrania; i più significativi sono i cibi contenenti caffeina, alcolici, cioccolato, cibi affumicati, legumi, pomodori, uova, pesce, formaggi fermentati, cibi contenenti glutammato di sodio. Ciò non significa che in tutti i pazienti affetti da cefalea primaria tutti i suddetti fattori scatenanti, ma tali fattori hanno influenza differente nei vari individui. Recenti acquisizioni paiono sostenere un ruolo scatenante gli attacchi di cefalea, e forse co-causale, degli zuccheri a rapido assorbimento.

TABELLA 3. Cefalea di tipo tensivoEPISODICA
Sporadici episodi di cefalea di durata variabile (minuti/giorni),
con dolore bilaterale,
di intensità lieve – media
di tipo gravativi – costrittivo,
non peggiorato dall’attività fisica,
non associato a nausea,
può associarsi a fotofobia o fonofobia

EPISODICA FREQUENTE
Almeno 10 episodi che si verifichino almeno > 1 ma < 15 giorni al mese

CRONICA
Cefalea presente per più di 15 giorni al mese

Non attribuita ad altra condizione patologica

Seppure si parli di cefalee che hanno una base genetica nella loro origine, esiste l’argomento delle comorbidità. Questo riguarda in particolar modo l’emicrania, e limitatamente la cefalea tensiva.
Per quanto riguarda l’emicrania sono state individuate comorbidità con alterazioni del tono dell’umore (ansia, depressione, attacchi di panico), ipertensione arteriosa, epilessia, vasculopatie cerebrali ischemiche e lesioni ischemiche cerebrali anche asintomatiche, coagulopatie, alterazioni del metabolismo glucidico. Altri studi sono attualmente in corso per studiare comorbidità ulteriori.
Per quanto riguarda la cefalea di tipo tensivo, sono segnalate comorbidità con disturbi del tono dell’umore e patologie muscolo-tensive del tratto cranio-cervicale.
La terapia per le cefalee primarie è grossolanamente divisibile in due categorie: 1. la terapia del singolo episodio di cefalea; 2. la terapia preventiva. Per quanto riguarda l’emicrania i farmaci sintomatici appartengono a 2 categorie farmacologiche: 1. i triplani, che svolgono essenzialmente un ruolo preventivo e devono essere consumati entro 20’ dall’inizio del dolore; 2. gli antidolorifici, in genere FANS. L’accortezza dell’uso degli antidolorifici è di non assumerli per bocca, in quanto nell’emicrania esiste un fenomeno associato di gastroparesi durante l’attacco; sono da preferire la via rettale o iniettiva. Per quanto riguarda le terapia di prevenzione, esse sono costituite da categorie farmacologiche presenti sul mercato per altre patologie e senza azione antidolorifica diretta. I farmaci più comunemente usati sono i calcioantagonisti, i beta-bloccanti, i triciclici, gli SSRI, alcuni antiepilettici. Alcuni lavori recenti segnalano un’azione utile da parte dei Spartani, del perindopril, degli antipsicotici atipici.
Per quanto riguarda la cefalea tensiva, il trattamento sintomatico è in genere costituito dai FANS; come prevenzione ha l’indicazione l’amitriptilina a bassa dose (da 15 a 30 mg al dì).
La cefalea a grappolo ha come indicazione di terapia sintomatica i triplani o la O2 terapia, come profilassi il Valproato, i Beta-bloccanti, alcune recenti segnalazioni sul topiramato sono segnalate.
Gli steroidi trovano indicazione all’inizio del grappolo per farlo cessare, ma richiedono periodi protratti di terapia a scalare.

Le cefalee secondarie vengono associate a patologie in corretta correlazione temporale con la comparsa della cefalea, e devono cessare col cessare dalla patologia che l’ ha determinata.
Le cefalee secondarie possono essere determinate da:
varie patologie vascolari intracraniche, quali ictus ischemico-TIA, emorragia intracranica, MAV, arterite, dolore a partenza dell’a. carotide o vertebrale, trombosi venosa cerebrale, altro disturbo cerebrale intracranico (CADASIL, MELAS, apoplessia pituitaria);
disturbi intracranici non vascolari, come ipertensione liquorale e ipotensione liquorale, malattie infiammatorie non infettive, neoplasia intracranica, iniezione intratecale, crisi epilettiche, malformazione tipo Chiari 1, deficit neurologici transitori con linfocitosi liquorale;
cefalea attribuita a uso o sospensione di sostanze, per uso/sospensione acuta di sostanza, uso eccessivo di farmaci, evento avverso, attribuito all’uso cronico di farmaci, sospensione di sostanze;
ancora, una cefalea secondaria può essere attribuita a infezione, intracranica (meningite, encefalite, ascesso, empieva), sistemica (batterica, virale), HIV/AIDS, cefalea cronica post-infettiva;
può essere attribuita a trauma cranico o cervicale;
a disturbi dell’omeostasi, da ipossia-ipercapnia, da dialisi, ipertensione arteriosa, ipotiroidismo, digiuno, cefalalgica cardiaca, altri disturbi dell’omeostasi;
il dolore può anche derivare da ogni strutture loalizzata nella faccia, testa e collo; da disturbi psichiatrici; in ultimo sono descritte le nevralgie craniche e facciali.

La cefalea in urgenza.
In media il 2-3 % degli accessi il DEA avvengono per cefalea. Di questi, circa il 30% è per cefalee sintomatiche, a volte gravi e potenzialmente mortali.
I fattori di sospetto per una cefalea primaria sono:
l’esordio nuovo di una cefalea;
l’ingravescenza della cefalea nel tempo;
il cambiamento di caratteristiche di una cefalea nota;
l’esordio in età superiore ai 30 anni;
presenta di segni o sintomi accompagnatori (febbre, vomito anomalo, deficit neurologici, etc).
In tali casi è prudente monitorare il paziente ed eventualmente un invio in ospedale, possibilmente on utilizzando farmaci che potrebbero confondere la valutazione successiva.

Le raccomandazioni sulla classificazione sono essenziali per definire le forme di cefalea primarie e distinguerle dalle secondarie. Da ciò può dipendere la correttezza della diagnosi e la prognosi del paziente, che, in caso di errori, è vitale.